Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que não são em função apenas de suas características intrínsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do M. leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos.DESCRIÇÃO DA DOENÇA
A hanseníase é uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 anos Antes de Cristo, e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença
A hanseníase é uma doença causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo descoberto em 1873 pelo médico Amaneur Hansen, na Noruega. Em homenagem ao seu descobridor, o bacilo é também chamado de Bacilo de Hansen. O bacilo de Hansen é um micróbio que apresenta afinidade pela pele e nervos periféricos.
A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente as pessoas em faixa etária economicamente ativa comprometendo seu desenvolvimento profissional e/ou social. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade do bacilo penetrar a célula nervosa e também ao seu poder imunogênico.
Atualmente a hanseníase tem tratamento e cura.
INFORMAÇOES GERAIS SOBRE A DOENÇA- O QUE TODOS DEVEM SABER
1. Qual a classificação da hanseniase?
A hanseníase, para fins de tratamento, pode ser classificada em:
• Paucibacilar – poucos bacilos -: até 5 lesões de pele
. Multibacilar – muitos bacilos -: mais de 5 lesões de pele.
2. Quais os sinais e sintomas?
• Manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas em qualquer parte do corpo com perda ou alteração de sensibilidade;
• Área de pele seca e com falta de suor;
• Área da pele com queda de pêlos, especialmente nas sobrancelhas;
• Área da pele com perda ou ausência de sensibilidade ao calor, dor e tato. A pessoa se queima ou machuca sem perceber;
• Sensação de formigamento (Parestesias);
• Dor e sensação de choque, fisgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braços e das pernas, inchaço de mãos e pés;
• Diminuição da força dos músculos das mãos, pés e face devido à inflamação de nervos, que nesses casos podem estar engrossados e doloridos.
• Úlceras de pernas e pés.
• Caroços (nódulos) no corpo, em alguns casos avermelhados e dolorosos.
• Febre, edemas e dor nas juntas.
• Entupimento, sangramento, ferida e ressecamento do nariz.
• Ressecamento nos olhos.
Locais do corpo com maior predisposição para o surgimento das manchas: mãos, pés, face, costas, nádegas e pernas
Importante: Em alguns casos, a hanseníase pode ocorrer sem manchas.
3. Como se transmite?
A transmissão se dá entre pessoas. Uma pessoa doente que apresenta a forma infectante da doença (multibacilar – MB), estando sem tratamento, elimina o bacilo pelas vias respiratórias (secreções nasais, tosses, espirros), podendo assim transmiti-lo para outras pessoas suscetíveis.
O bacilo de Hansen tem capacidade de infectar grande número de pessoas, mas poucas pessoas adoecem porque a maioria tem capacidade de se defender contra o bacilo.
O contato direto e prolongado com a pessoa doente em ambiente fechado, com pouca ventilação e ausência de luz solar, aumenta a chance da pessoa se infectar.
Importante: Assim que a pessoa doente começa o tratamento deixa de transmitir a doença.
Ela não precisa ser afastada do trabalho, nem do convívio familiar e pode manter relações sexuais com seu parceiro ou parceira.
4. Quais são os fatores de risco para a hanseníase?
Apesar de muitas pessoas contraírem o bacilo poucas adoecem. Isso porque a maioria das pessoas tem boa resistência ao mesmo.
Situações de pobreza como precárias condições de vida, desnutrição, alto índice de ocupação das moradias e outras infecções simultâneas podem favorecer o desenvolvimento e a propagação da hanseníase.
Esta doença pode atingir pessoas de ambos os sexos em qualquer idade em áreas endêmicas. Entretanto, é necessário um longo período de exposição e apenas uma pequena parcela da população infectada, adoece.
5. Qual o período de incubação?
Em média de 2 a 5 anos.
6. Como as pessoas podem suspeitar que estão com hanseníase?
Os sinais e sintomas mais freqüentes da hanseníase são manchas e áreas da pele com diminuição de sensibilidade térmica (ao calor e frio), tátil (ao tato) e à dor, que podem estar em qualquer parte do corpo, principalmente nas extremidades das mãos e dos pés, na face, nas orelhas, no tronco, nas nádegas e nas pernas.
7. Como confirmar o diagnóstico?
A confirmação do diagnóstico é feita pelo médico por meio de exame clínico, baseado nos sinais e sintomas detectados na observação de toda a pele, olhos, palpação dos nervos, avaliação da sensibilidade superficial e da força muscular dos membros superiores e inferiores. Em raros casos será necessário solicitar exames complementares para confirmação diagnóstica.
8. Como é o tratamento da hanseníase?
O tratamento específico é encontrado nos serviços públicos de saúde e é chamado de poliquimioterapia (PQT), porque utiliza a combinação de três medicamentos. Os medicamentos utilizados consistem na associação de antibióticos, conforme a classificação operacional, sendo:
• Paucibacilares: rifampicina, dapsona - 6 doses em até 9 meses;
• Multibacilares: rifampicina, dapsona e clofazimina – 12 doses em até 18 meses;
O paciente vai ao serviço mensalmente tomar a dose supervisionada pela equipe de saúde, e pegar a medicação para as doses que ele toma diariamente em casa.
A regularidade do tratamento e o início mais precoce levariam a cura da hanseníase mais rápida e segura.
9. Como prevenir a hanseníase?
Apesar de não haver uma forma de prevenção especifica, existem medidas que podem evitar novos casos e as formas multibacilares, tais como:
• diagnóstico e tratamento precoces;
• exame das pessoas que residem ou residiram nos últimos cinco anos com o paciente;
• aplicação da BCG (ver item vacinação).
10. Como se realiza a prevenção de incapacidades?
A prevenção de incapacidades (PI) é uma atividade que se inicia com o diagnóstico precoce, tratamento com PQT, exame dos contatos e BCG, identificação e tratamento adequado das reações e neurites e a orientação de autocuidado, bem como apoio emocional e social. A Prevenção de Incapacidades se faz necessária também em alguns casos após a alta de PQT (reações, neurites e deformidades em olhos, mãos e pés). A avaliação neurológica, classificação do grau de incapacidade, aplicação de técnicas de prevenção e a orientação para o autocuidado são procedimentos que precisam ser realizados nas unidades de saúde. Estas medidas são necessárias para evitar seqüelas, tais como: úlceras, perda da força muscular e deformidades (mãos em garra, pé caído-sem força para levantar o pé-, lagoftalmo – incapacidade parcial ou total de fechar as pálpebras). Recomenda-se o encaminhamento às unidades de referencia os casos que não puderem ser resolvidos nas unidades básicas.
11. Como proceder em caso que requer reabilitação?
Os pacientes diagnosticados tardiamente e com deformidades físicas deverão ser encaminhados para unidades de referência onde poderão se beneficiar de tratamento adequado, como a cirurgia, exercícios pré e pós-operatórios e o autocuidado, bem como da indicação de próteses e/ou órteses. O objetivo é proporcionar uma melhor qualidade de vida às pessoas com hanseníase e/ou suas seqüelas.
12. Gravidez e o aleitamento
A gravidez e o aleitamento materno não contra-indicam o tratamento poliquimioterápico da hanseníase que são seguros tanto para a mãe como para a criança. Alguns dos medicamentos podem ser eliminados pelo leite, mas não causam efeitos adversos importantes. Os lactentes, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo à regressão gradual da pigmentação, após a parada do tratamento.
13. Vacinação BCG (BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN)
Toda pessoa que reside ou residiu nos últimos cinco anos com doente de hanseníase, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação, deve ser examinada e orientada a receber a vacina BCG para aumentar a sua proteção contra a hanseníase. Deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase. Estudos realizados no Brasil e em outros países verificaram que o efeito protetor da BCG na hanseníase variava de 20 a 80%, concedendo maior proteção para as formas multibacilares da doença.
Em alguns casos o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado.INFORMAÇOES TÉCNICAS
1. CARACTERÍSTICAS GERAIS
Descrição
Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que não são em função apenas de suas características intrínsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do M. leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos.
Agente etiológico
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente células de Schwann. Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
Reservatório
O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmissão
A principal via de eliminação dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) é a aérea superior, sendo, também, o trato respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.
Período de incubação
A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências a períodos mais curtos, de 7 meses, como também a mais longos, de 10 anos.
Período de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides – não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como fonte de infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do próprio M. leprae. Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino.
2. ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
Diagnóstico clínico
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.
Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” (Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009). O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão aos tratamentos.
Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do tratamento da doença e, se necessária, após a alta. A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios:
• Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele;
• Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele.
Diagnóstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Diagnóstico laboratorial
Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões.
Atenção
O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.
Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.
Quadro 1. Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase
Características
Clínicas Baciloscópicas Formas clínicas Classificação operacional
vigente para a rede pública
Áreas de hipo ou anestesia, Negativa Indeterminada (HI) Paucibacilar (PB)
parestesias, manchas
hipocrômicas e/ou
eritemohipocrômicas,
com ou sem diminuição
da sudorese e
rarefação de pêlos
Placas eritematosas, Negativa Tuberculóide (HT) Paucibacilar (PB)
eritemato-hipocrômicas,
até 5 lesões de pele bem
delimitadas, hipo ou
anestésicas, podendo
ocorrer comprometimento
de nervos
Lesões pré-foveolares Positiva (bacilos e Dimorfa (HD) Multibacilar (MB)
(eritematosas planas globias ou com raros Mais de 5 lesões
com o centro claro). Lesões bacilos) ou negativa
foveolares (eritematopigmentares
de tonalidade ferruginosa
ou pardacenta), apresentando
alterações de sensibilidade
Eritema e infiltração difusos, Positiva (bacilos abundantes Virchowiana (HV) Multibacilar (MB)
placas eritematosas de pele, e globias) Mais de 5 lesões
infiltradas e de bordas mal definidas,
tubérculos e nódulos, madarose, lesões das
mucosas, com alteração de sensibilidade
Notas:
• Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
• Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
• Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como multibacilares
Avaliação do grau de incapacidade e da função neural
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido conforme critérios expressos no Quadro 2.
Quadro 2. Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural
Grau Características
0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase
1 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e ou pés
2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não
conta dedos a 6m de distância -- Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída
Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo
Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009).
Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco, conforme o Quadro 3.
Quadro 3. Critérios de graduação da força muscular
Força Descrição
Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência máxima
Diminuída 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência parcial
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade
2 Realiza o movimento parcial
Paralisada 1 Contração muscular sem movimento
0 Paralisia (nenhum movimento)
Reações hansênicas
Os estados reacionais ou reações hansênicas são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (às vezes, levando à suspeição diagnóstica de hanseníase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT):
• Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) – caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).
• Reação Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH) – caracteriza-se por apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).
Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se:
• confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional;
• diferenciar o tipo de reação hansênica;
• investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
O diagnóstico dos estados reacionais é realizado através do exame físico geral e dermatoneurológico do paciente. Tais procedimentos são também fundamentais para o monitoramento do comprometimento de nervos periféricos e avaliação da terapêutica antirreacional. A identificação dos mesmos não contraindica o início do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento, esse não deve ser interrompido, mesmo porque reduz significativamente a frequência e a gravidade dos mesmos. Se forem observados após o tratamento específico para a hanseníase, não é necessário reiniciá-lo e sim iniciar a terapêutica antirreacional.
Quadro 4. Síntese das reações hansênicas (tipo 1 e 2) em relação à classificação
operacional da hanseníase: casos paucibacilares e multibacilares
Episódios reacionais Tipo 1 Tipo 2
Reação reversa Eritema nodoso hansênico (ENH)
Formas clínicas Paucibacilar Multibacilar
Início Antes do tratamento PQT ou Pode ser a primeira manifestação da doença
nos primeiros 6 meses do tratamento Pode ocorrer durante ou após o tratamento
Pode ser a primeira manifestação com PQT
da doença
Causa Processo de hiperatividade imunológica, Processo de hiperatividade imunológica,
em resposta ao antígeno (bacilo ou em resposta ao antígeno (bacilo ou fragmento
fragmento bacilar) bacilar)
Manifestações clínicas -- Aparecimento de novas lesões que podem -- As lesões preexistentes permanecem
ser eritemato-infiltradas (aspecto inalteradas
erisipilóide) -- Há aparecimento brusco de nódulos
-- Reagudização de lesões antigas eritematosos, dolorosos à palpação ou até
-- Dor espontânea nos nervos periféricos mesmo espontaneamente que podem evoluir
-- Aumento ou aparecimento de áreas para vesículas, pústulas, bolhas ou úlceras
hipo ou anestésicas
Comprometimento sistêmico Não é frequente É frequente
Apresenta febre, astenia, mialgias, náuseas
(estado toxêmico) e dor articular
Fatores associados -- Edema de mãos e pés -- Edema de extremidades
-- Aparecimento brusco de mão -- Irite, epistaxes, orquite, linfadenite
em garra e pé caído -- Neurite. Comprometimento gradual dos
troncos nervosos
Hematologia Pode haver leucocitose -- Leucocitose, com desvio à esquerda, e
aumento de imunoglobinas
-- Anemia
Evolução -- Lenta -- Rápida
-- Podem ocorrer sequelas neurológicas -- O aspecto necrótico pode ser contínuo,
e complicações, como abcesso do nervo durar meses e apresentar complicações
graves
Tratamento poliquimioterápico – PQT/OMS
O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS mata o bacilo e evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença. A PQT/OMS é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequência, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e multibacilar.
A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando os esquemas terapêuticos padronizados (Quadro 5).
Quadro 5. Esquemas terapêuticos padronizados
Faixa Cartela PB Cartela MB
Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2) Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2)
Adulto Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28)
- Clofazimina (CFZ): cápsula de 100mg (3) e cápsula
de 50mg (27)
Rifampicina (RFM): cápsula de Rifampicina (RFM): cápsula de 150mg (1) e cápsula
150mg (1) e cápsula de 300mg (1) de 300mg
Criança Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28)
- Clofazimina (CFZ): cápsula de 50mg (16)
Nota: a gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT.
Esquemas terapêuticos
Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional (Quadros 6 e 7).
Quadro 6. Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diária de 100mg, autoadministrada
---------------------------------
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração
supervisionada
Criança
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministrada
Duração: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas, em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.
Quadro 7. Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diária de 100mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg), com administração supervisionada, e
uma dose diária de 50mg, autoadministrada
---------------------------------
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300 mg), com administração supervisionada
Criança Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg), com administração supervisionada, e uma dose de 50mg,
autoadministrada, em dias alternados
Duração: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas, em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física, e receber alta por cura.
Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica, ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), deverão ser encaminhados para avaliação nas unidades de maior complexidade, para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento, com 12 doses.
Notas
• Em crianças ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme
as orientações do Quadro 8.
Quadro 8. Esquemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a 30kg
Dose mensal Dose diária
Rifampicina (RFM)- 10 a 20mg/kg -
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg
• Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.
• Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.
Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas
Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais, também podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponível, permitem afirmar que o tratamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais.
A equipe da unidade básica precisa estar sempre atenta para essas situações, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa à unidade de referência para receber o tratamento adequado.
A seguir, são apresentados os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para combatê-los. O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Efeitos colaterais da rifampicina
Cutâneos – rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado.
Gastrointestinais – diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vômitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepáticos – mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos importantes. A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à unidade de referência se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoéticos – trombocitopenia, púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podem também ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital.
Anemia hemolítica – tremores, febre, náuseas, cefaleia e, às vezes, choque, podendo também ocorrer icterícia leve. Raramente ocorre uma síndrome “pseudogripal”, quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores ósseas. Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque. Esta síndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2ª ou 4ª dose supervisionada, devido à hipersensibilidade por formação de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento é utilizado em dose intermitente.
A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria. A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos. A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia.
Efeitos colaterais da clofazimina
Cutâneos – ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na coloração da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento.
Gastrointestinais – diminuição da peristalse e dor abdominal, devido ao depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado. Esses efeitos poderão ser encontrados, com maior frequência, na utilização de doses de 300mg/dia por períodos prolongados, superiores a 90 dias.
Efeitos colaterais da dapsona
Cutâneos – síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepáticos – icterícias, náuseas e vômitos.
Hemolíticos – tremores, febre, náuseas, cefaleia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve, metaemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e vômitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora periférica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episódios reacionais
Efeitos colaterais da talidomida
• Teratogenicidade;
• sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
• neuropatia periférica, não comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
Efeitos colaterais dos corticosteróides
• Hipertensão arterial;
• disseminação de infestação por Strongyloides stercoralis;
• disseminação de tuberculose pulmonar;
• distúrbios metabólicos: redução de sódio e potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de Cushing;
• gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica;
• outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses.
Condutas gerais em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de saúde deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo realizar imediatamente a conduta adequada.
Condutas no caso de náuseas e vômitos incontroláveis
• Suspender o tratamento;
• encaminhar o paciente para a unidade de referência;
• solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com outras causas;
• investigar e informar à unidade de referência se os efeitos ocorrem após a ingestão da dose supervisionada de rifampicina, ou após as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de icterícia
• Suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com valores superiores a duas vezes os normais;
• encaminhar o paciente à unidade de referência;
• fazer a avaliação da história pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenças hepáticas;
• solicitar exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial;
• investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de anemia hemolítica
• Suspender o tratamento;
• encaminhar o paciente à unidade de referência ou ao hematologista para avaliação e conduta;
• investigar se a ocorrência desse efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de metaemoglobinemia
• Leve – suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referência; observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do medicamento;
• Grave – encaminhar para internação hospitalar.
Condutas no caso de síndrome pseudogripal
• Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referência e avaliar a gravidade do quadro;
• nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico e deixar o paciente sob observação por, pelo menos, 6 horas;
• nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente à unidade de referência para administrar corticosteróides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com redução progressiva da dose até a retirada completa.
Condutas no caso de efeitos cutâneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicação diária de óleo mineral ou creme de ureia, após o banho, e orientar para evitar a exposição solar, a fim de minimizar esses efeitos.
Condutas no caso de farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona
Interromper definitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente à unidade de referência.
Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteróides
• Observar as precauções ao uso de corticosteróides;
• encaminhar imediatamente à unidade de referência.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro serviço, enviar, por escrito, todas as informações disponíveis: quadro clínico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), número de doses tomadas, se apresentou episódios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral à alguma medicação, causa provável do quadro, entre outras.
Esquemas terapêuticos alternativos
A substituição do esquema padrão por esquemas alternativos deverá acontecer, quando necessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.
Tratamento de reações hansênicas
Para o tratamento das reações hansênicas é imprescindível:
• diferenciar o tipo de reação hansênica;
• avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas;
• investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
• conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais;
• instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a prevenção de incapacidades;
• encaminhar os casos graves para internação hospitalar.
Atenção
A ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da PQT/OMS,
não implica na sua interrupção e não é indicação de reinício da PQT,
se o paciente já houver concluído seu tratamento.
As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas específicos, valorização das queixas e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatológica e neurológica simplificada. Essas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras 24 horas.
Nas situações onde há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser aplicados até a avaliação:
• orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite;
• iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da pressão arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por profissionais com maior experiência ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento, deverá ser utilizada a ficha de referência/c,*ontrarreferência padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias, incluindo a data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento.
O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um médico.
• Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR)
› Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliação clínica;
› manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico;
› imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
› monitorar a função neural sensitiva e motora;
› reduzir a dose de corticóide, conforme resposta terapêutica;
› programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
Na utilização da prednisona, devem ser tomadas algumas precauções:
› registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle;
› fazer o tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica desse parasita (Tiabendazol 50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose única; ou Albendazol, na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos).
› a profilaxia da osteoporose deve ser feita com Cálcio 1.000mg/dia, Vitamina D 400-800UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com água, pela manhã, em jejum).
Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido da alendronato).
• Reação Tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH)
› A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose 1 a 2mg/kg/dia:
- manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico;
- introduzir corticosteróide em caso de comprometimento neural, segundo o esquema já referido;
- imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
- monitorar a função neural sensitiva e motora;
- reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide, conforme resposta terapêutica;
- programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
› Outras indicações da corticoterapia para reação tipo 2 (ENH)
- mulheres grávidas e sob risco de engravidar: irite ou iridociclite; orquiepididimite;
- mãos e pés reacionais: glomerulonefrite; eritema nodoso necrotizante; vasculites;
- artrite: contraindicações da talidomida.
› Conduta nos casos de reação crônica ou subintrante – a reação subintrante é a reação intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Esses casos respondem ao tratamento com corticosteróides e/ou talidomida, mas, tão logo
a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se:
- observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional;
- utilizar a clofazimina, associada ao corticosteróide, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
› Esquema terapêutico alternativo para reação tipo 2 – utilizar a pentoxifilina. na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou não ao corticóide. Pode ser uma opção para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade fértil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomínio de vasculites.
Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.
› Tratamento cirúrgico das neurites – este tratamento é indicado depois de esgotados todos os recursos clínicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas constritivas próximas. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação
em unidade de referência de maior complexidade, para descompressão neural cirúrgica, de acordo com as seguintes indicações:
- abscesso de nervo;
- neurite que não responde ao tratamento clínico padronizado, em 4 semanas;
- neurites subintrantes;
- neurite do nervo tibial após avaliação, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticóide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocorrência de úlceras plantares.
› Dor neural não controlada e/ou crônica – a dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatório, associado ou não à compressão neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referência para o tratamento adequado.
• Para pacientes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referência poderão também adotar protocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1g por dia, até melhora acentuada dos sinais e sintomas, até o máximo de 3 pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando será substituída por prednisona via oral.
• Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, poderão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiazínicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato).
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicílio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do paciente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Além disso, deve-se reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clínico e a vacinação dos contatos.
O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para o controle da adesão ao tratamento. Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados, no máximo, em 30 dias, nos seus domicílios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico. Essa medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivência, que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das práticas de autocuidado.
Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em geral, são bem toleradas. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT, nos últimos 25 anos.
Nos casos suspeitos de efeitos adversos às drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliação em unidades de saúde de média ou alta complexidade, que contarão com o apoio de exames laboratoriais complementares e que farão a prescrição da conduta adequada.
Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação.
Critérios de alta por cura
O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados após a alta. Situações a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares – os pacientes que não completaram o tratamento preconizado PB (6 doses, em até 9 meses) e MB (12 doses, em até 18 meses) deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalização do tratamento dentro do prazo preconizado.
Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB – para o paciente MB sem melhora clínica ao final das 12 doses PQT/OMS, a indicação de um segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referência.
Hanseníase e gestação – em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento para planejar a gestação após a finalização do tratamento de hanseníase.
As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas. A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas. Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS.
Hanseníase e tuberculose – para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS:
• para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona;
• para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a rifampicina do esquema padrão da hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.
Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids e hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação operacional.
Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnóstico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
• no início do tratamento;
• a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
• sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
• no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites;
• na alta do tratamento;
• no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
Autocuidados
A prevenção das incapacidades físicas é realizada através de técnicas simples e de orientação ao paciente para a prática regular de autocuidado. Técnicas simples são procedimentos a serem aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades básicas de saúde, durante o acompanhamento do caso e após a alta, com o propósito de prevenir incapacidades e deformidades físicas decorrentes da hanseníase.
Autocuidados são procedimentos que o próprio paciente, devidamente orientado, deverá realizar regularmente no seu domicílio.
Indicação de cirurgia de reabilitação
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, pé caído e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha, atrofia cutânea da face, deverão ser encaminhados para avaliação e indicação de cirurgia de reabilitação em centros de referência de alta complexidade, de acordo com os seguintes critérios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatórios reacionais há, pelo menos, 1 ano.
Situações pós-alta por cura
Reações pós-alta por cura
Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reações ou deficiências sensitivomotoras e/ou incapacidades deverão ser monitorados. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos após a alta consiste no atendimento às possíveis intercorrências que possam ocorrer com as pessoas que já concluiram o tratamento PQT/OMS. As pessoas que apresentarem intercorrências após a alta deverão ser tratadas na unidade básica
de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referência ambulatorial, por médico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reações reversas graves deverão ser encaminhados para hospitalização.
É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa deverá receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porém, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente deverá ser encaminhado para um centro de referência para confirmação da recidiva e reinício do tratamento PQT/OMS.
Recidiva
Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterápicos. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos após a cura.
É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/OMS e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamento, portanto, deverá ser repetido integralmente, de acordo com a classificação paucibacilar ou multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no esquema.
Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado.
Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado.
No caso de recidiva, a suspensão da quimioterapia dar-se-á quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e baciloscópica, e significa, também, a saída do registro ativo, já que não mais será computada no coeficiente de prevalência.
Critérios clínicos para a suspeição de recidiva
O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva.
Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classificação operacional são:
• Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões anteriores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias.
• Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento.
Quadro 9. Critérios clínicos para diagnóstico de recidiva
Características Reação Recidiva
Período de ocorrência Frequente durante a PQT e/ou menos Em geral, período superior a 5 anos
frequente no período de 2 a 3 anos após após término da PQT
término do tratamento
Surgimento Súbito e inesperado Lento e insidioso
Lesões antigas Algumas ou todas podem se tornar Geralmente imperceptíveis
eritematosas, brilhantes, intumescidas
e infiltradas
Lesões recentes Em geral, múltiplas Poucas
Ulceração Pode ocorrer Raramente ocorre
Regressão Presença de descamação Ausência de descamação
Comprometimento neural Muitos nervos podem ser rapidamente Poucos nervos podem ser envolvidos,
envolvidos, ocorrendo dor e alterações com alterações sensitivo-motoras de
sensitivo-motoras evolução mais lenta
Resposta a medicamentos Excelente Não pronunciada
antirreacionais
Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilância da resistência medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, aos centros nacionais de referência indicados para esse fim.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) assume como objetivo de saúde pública o controle da doença (WHO, 2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epidemiológico por meio do coeficiente de detecção de casos novos, em substituição ao indicador de prevalência pontual, optando pela sua apresentação por 100.000 habitantes, para facilitar a comparação com outros eventos. O foco é a atenção integral e uma ação integrada em regiões, estados e municípios envolvidos nos clusters identificados, que representam áreas com maior risco, onde se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmissão.
Essas áreas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da população brasileira residente em extensas áreas geográficas, sede de muitas tensões, o que adiciona maior complexidade a intervenções efetivas. Determinantes sociais e históricos, associados à ocupação da Amazônia Legal e à manutenção de iniquidades sociais na região Nordeste, ajudam a explicar o acúmulo de pessoas infectadas, em se tratando de doença de longo período de incubação.
O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual de controle da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Essa informação fortalece o esforço pelo alcance da meta do PAC (Mais Saúde/MS), de redução do coeficiente de detecção dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no país, até 2011. A hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-oeste e Nordeste.
O coeficiente de detecção de casos novos é função da incidência real de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços de saúde. O valor médio do indicador para o Brasil, no período, foi de 25,44/100.000 habitantes, tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003, para 20,52/100.000, em 2008. A comparação entre os coeficientes na população total e em menores de 15 anos permite observar semelhança no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na série temporal de menores de 15 anos, ao final do período estudado. O valor médio do coeficiente em menores de 15 anos, no período acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes, variando de 5,74/100.000, em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendência de queda ao final do período. O Gráfico 2 apresenta a evolução do coeficiente de detecção de casos novos nas regiões, de 1990 a 2008. Observa-se, no período, uma maior ocorrência de casos nas regiões Norte e Centrooeste, seguidas da região Nordeste. A região Norte apresentou, no período estudado, um coeficiente médio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000, em 2007. Na região Centro-oeste, o coeficiente apresentou um valor médio de 61,76/100.000 habitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000, em 2007. A média do coeficiente, para o período, referente à região Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o valor anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na região Sudeste, a média do coeficiente foi de 13,40/100.000 habitantes, com um valor máximo de 16,16/100.000, em 1997, e mínimo de 8,81, em 2008. Na região Sul, foram registrados os valores mais baixos do país, a média foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e 8,67/100.000, em 1996.
Vigilância epidemiológica
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos dados referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia recomendações, a promoção e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas, como fonte de planejamento das intervenções a serem desencadeadas.
A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca da distribuição, da magnitude e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais ações estratégicas para o controle da hanseníase.
Objetivos
• Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas.
• Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase, com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possível, evitando a ocorrência de outros casos.
Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hanseníase são:
• fortalecer a inserção da política sobre hanseníase nos pactos firmados entre gestores das três esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das políticas públicas de abrangência nacional;
• realizar ações de promoção, proteção à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, envolvendo toda a complexidade da atenção à saúde;
• fomentar a ampliação da cobertura das ações com descentralização e prioridade à sua inclusão na atenção básica e na estratégia Saúde da Família;
• preservar a autonomia e a integridade física e moral das pessoas acometidas pela hanseníase e humanizar o atendimento;
• fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando à mobilização social e ao controle social das políticas de saúde relacionadas à hanseníase.
Definição de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterápico:
• lesão e/ou área da pele com diminuição ou alteração de sensibilidade;
• acometimento de nervo periférico, com ou sem espessamento associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e\
• baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
Notificação
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação, do Sistema de Informação de Notificação de Agravos (Sinan), nos três níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi diagnosticado.
A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que procedeu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem complicação, deverão ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica.
Descoberta de casos
Caso novo de hanseníase é aquele que nunca recebeu qualquer tratamento específico. A descoberta de caso é feita por meio da detecção ativa e passiva (demanda espontânea e encaminhamento).
• A detecção ativa de casos de hanseníase prevê a busca sistemática de doentes, pela equipe da unidade de saúde, por meio das seguintes atividades:
› investigação epidemiológica de contatos;
› exame de coletividade, com inquéritos e campanhas;
› exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de saúde, por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou neurológicos;
› exame de grupos específicos, em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem a exames periódicos, entre outros;
› mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta magnitude da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situações, deve ser realizado o exame dermatoneurológico para o diagnóstico de hanseníase.
Existem condições importantes para que o diagnóstico da hanseníase seja feito precocemente, referentes à população, às unidades de saúde e aos profissionais de saúde:
• a população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e deve estar informada de que a hanseníase tem cura, sobre o tratamento e estar motivada a buscá-lo nas unidades de saúde de seu município;
• as unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades de controle da hanseníase, garantindo o acesso da população aos mesmos;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para realizar ações de promoção de saúde.
Vigilância de casos em menores de 15 anos
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID - <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, se confirmado o caso, remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.
As SMS, mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico. As SES, através do PCH, ao identificarem o caso no sistema de informação, devem confirmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
O Ministério da Saúde, através do PCNH, ao identificar o caso no sistema de informação, deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso.
Vigilância de recidivas
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a “ficha de intercorrências pós-alta por cura” (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado o caso, remeter a ficha para a secretaria municipal de saúde, juntamente com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente. As secretarias estaduais de saúde (SES), através das Coordenações Estaduais do Programa de Controle de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem confirmar, com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
As secretarias municipais e estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico.
As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referência.
Atenção às áreas de ex-colônias de hanseníase
Apesar do isolamento compulsório, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colônias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razões sociais até o início dos anos 80, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populações sejam alvo das seguintes ações de vigilância e controle de hanseníase:
• vigilância de contatos ou exame de coletividade;
• investigação dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrência de resistência medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona;
• ações de prevenção e reabilitação física, psicossocial e profissional;
• integração dessas instituições à rede de serviços do SUS.
• identificação de qual paciente se enquadra nos critérios da Lei nº 11.520, de 18 de setembro de 2007.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência ao paciente
Tratamento específico – o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O esquema terapêutico utilizado é a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar disponíveis em todas as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas, segundo o esquema terapêutico administrado.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas – todos os casos de hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura.
Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural. Para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos serviços, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.
Roteiro para investigação epidemiológica
A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investigação epidemiológica.
As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contaminadas do que a população em geral. Por isso, a vigilância de contatos intradomiciliares é muito importante.
Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase, nos últimos 5 anos.
A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e no repasse de orientações sobre período de incubação, transmissão e sinais e sintomas precoces da hanseníase, bem como em relação ao aparecimento de seus sinais e sintomas, indicando, nesses casos, a procura da unidade de saúde.
Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin)
Recomendações
A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do Quadro 10.
Quadro 10. Esquemas terapêuticos utilizados
Avaliação da cicatriz Vacinal conduta
Sem cicatriz Prescrever uma dose
Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose
Com duas cicatrizes de BCG Não prescrever nenhuma dose
Atenção: todo contato de hanseníase deve receber orientação
de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e, nesse grupo,
é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.
Notas
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG.
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro anterior.
• Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade.
As contraindicações para aplicação da vacina BCG são as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), disponíveis no seguinte endereço eletrônico: • /portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf.
É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados disponíveis no seguinte endereço eletrônico: www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunização/imuniza.htm.
Análise de dados
Para a operacionalização e eficácia da vigilância epidemiológica da hanseníase na obtenção e fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre a doença, seu comportamento epidemiológico e atividades de controle, faz-se necessário um sistema de informação efetivo e ágil.
O sistema de informação é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsidiando-a na tomada de decisão de planejamento das atividades de controle da doença, bem como na sua execução: informação – decisão – ação. Cada unidade de saúde deve manter um arquivo organizado com a definição do fluxo das informações, atribuição de responsabilidades, prazos e periodicidade.
As informações geradas são úteis para o diagnóstico e a análise da situação de saúde da população e para o processo de planejamento (identificação de prioridades, programação de atividades, alocação de recursos, avaliação das ações). Portanto, é necessário que todos os profissionais de saúde, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informações.
Acompanhamento de casos
Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efetividade do tratamento e para o monitoramento da doença. A pessoa com hanseníase deverá ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias, utilizando-se cartões de agendamento para o registro da data de retorno à unidade de saúde e controle da adesão ao tratamento.
No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de reações hansênicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presença do paciente na unidade de saúde para agendar os contatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG, conforme preconizado. O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos específicos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e de informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reiterar que constem do prontuário os seguintes formulários:
• cópia da ficha de notificação;
• protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos;
• formulário para avaliação do grau de incapacidade;
• formulário para avaliação neurológica simplificada;\
• formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de hanseníase;
• outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos doentes.
Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas e vigilância de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de todos os pacientes. Os casos de suspeição diagnóstica de hanseníase em menores de 15 anos devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Técnica nº 14/2008. Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atualização das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, por meio do preenchimento do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan.
O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde, ao final de cada mês, ao nível hierárquico superior, informatizado, contendo as seguintes informações: data do último comparecimento, classificação operacional atual, esquema terapêutico atual, número de doses de PQT/OMS administradas, episódio reacional durante o tratamento, número de contatos examinados e, em caso de saída, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura. A saída por “abandono” deverá ser informada quando o doente, que ainda não concluiu o tratamento, não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, independente da classificação operacional.
O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente às unidades de saúde, o boletim de acompanhamento, para atualização das informações. Após atualização, as unidades de saúde deverão devolvê-lo à vigilância epidemiológica para a digitação no Sinan.
As alterações dos casos no Sinan só poderão ser feitas no primeiro nível informatizado. O fluxo de informações em hanseníase deverá ser construído segundo a lógica do envio sistemático dos dados e atualização permanente do sistema de informações, desde o nível municipal
até a esfera federal.
Indicadores
Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores para o monitoramento da hanseníase constam na Portaria SVS/SAAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009.
Classificação dos indicadores
Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epidemiológicos e operacionais.
Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.
Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epidemiológicos e operacionais.medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade. Ex: proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hanseníase no ano.
Notas
• Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de intercorrências após a alta.
• Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento.
• Além dos indicadores listados, as variáveis da ficha de notificação/investigação também devem ser analisadas, inclusive quanto à completitude e consistência.
• O planejamento das atividades de controle da hanseníase é um instrumento de sistematização de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional, estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados.
• O conhecimento de dados básicos é indispensável ao planejamento. Dentre outros, destacam-se:
› população alvo (da unidade de saúde, município ou estado);
› número de casos de hanseníase em registro ativo;
› número de contatos intradomiciliares de casos novos;
› casos de hanseníase com incapacidades físicas.
Educação em saúde
A comunicação e educação em saúde é um dos componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da Hanseníase, compreendendo três eixos: ações de comunicação em saúde; educação permanente; e mobilização social. Essas ações devem ser conduzidas sempre em consonância com as políticas vigentes.
Nesse processo, deve-se promover a participação de diferentes atores sociais no planejamento, execução e avaliação, favorecendo a democratização e a descentralização dessas ações. As ações de comunicação são fundamentais à divulgação das informações sobre hanseníase dirigidas à população em geral, e, em particular, aos formadores de opinião (professores, jornalistas, líderes religiosos), aos profissionais de saúde e pessoas atingidas pela doença e de sua convivência. Essas ações devem ser realizadas de forma integrada à mobilização social. As práticas de educação em saúde para controle da hanseníase devem basear-se na política de educação permanente e na política nacional de promoção da saúde. Elas atividades devem compreender a atenção integral, o estímulo à investigação, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o autocuidado, a prevenção e tratamento de incapacidades físicas e suporte psicológico, durante e após
o tratamento.
A educação permanente em saúde, ao proporcionar a formação dos profissionais de saúde, gestores e usuários, é uma estratégia essencial à atenção integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e à garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessário estabelecer ações intersetoriais, envolvendo os setores da Educação e da Saúde, de acordo com as diretrizes para implementação da política nacional de educação permanente em saúde. Recomenda-se que a educação permanente em saúde contemple, para o controle da hanseníase, a reorientação das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras áreas governamentais, sociedades científicas, conselhos reguladores e órgãos formadores de profissionais da saúde e entidades não governamentais.
De acordo com as recomendações do Pacto pela Saúde, caberá às três esferas de governo trabalhar, em parceria, com as demais instituições e entidades da sociedade civil, para a divulgação de informações atualizadas sobre a hanseníase e atenção integral ao portador de hanseníase ou de suas sequelas.
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1466
Quem Sou: uma Doente Renal (Não Transplantada e não faço dialise nem homodialise) que criou este Blogue para trocar experiências com outras pessoas e contar a sua experiência, entre outras coisas, como Culinária, O que gosto de fazer nos tempos livres, e alguma opinião médica, se for possível.
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quinta-feira, 2 de fevereiro de 2012
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