Estenóse da Artéria Renal

Dr. Henry R. Black
Publicado em 06/10/2009



Olá eu sou o Dr. Henry Black, professor de medicina interna da Escola de Medicina da Universidade de Nova York e Presidente da Sociedade Americana de Hipertensão.

A estenose da artéria renal é uma questão importante para aqueles interessados em hipertensão desde a década de 40 com o “Gold Black Kidney” e outras tentativas para revascularizar a artéria renal.A interessante estenose de artéria renal tornou-se particularmente importante neste momento, pois a demografia e a patologia do que a estenose renal se assemelha mudou drasticamente à medida que envelhecemos e há mais aterosclerose.

Nos anos prévios, a fibrodisplasia muscular, que é uma doença primariamente de mulheres jovens, era a lesão da artéria renal à qual prestávamos mais atenção. Geralmente se apresenta em mulheres jovens, com elevações da pressão arterial de início súbito e era relativamente facilmente corrigida - caso você suspeitasse disso - com uma operação, e depois em seguida com angioplastia. Na realidade, os resultados para angioplastia ou cirurgia de artéria renal para mulheres ou homens jovens com fibrodisplasia muscular é extremamente impressionante.

Costumava ser aproximadamente 35 ou 40% dos casos e agora que compreendemos que a arteriosclerose pode também, da mesma forma, envolver a artéria renal, assim como as artérias carótidas, artérias coronárias e as grandes artérias dos membros inferiores. A arteriosclerose da artéria renal se tornou a causa de lesão mais comum, por volta de 90% das lesões da artéria renal que encontramos. Há um problema fundamental aqui, conhecemos a estenose da artéria renal, que é um diagnóstico anatômico, e há a hipertensão renovascular, que é um diagnóstico funcional. Só porque a artéria renal está mais estreita por uma placa aterosclerótica, não significa que essa seja a causa da pressão arterial elevada. Sabemos disso porque muitas vezes realizamos uma revascularização bem sucedida e a pressão arterial não diminui. E o contrário acontece, vemos lesões muito significativas e a pressão arterial não está elevada. Então, esses dois não estão muito verdadeiramente relacionados.

Então o importante a se compreender é: quando um clínico que observa, encontra ou procura uma lesão de artéria renal deve fazer algo em relação a isso? Esta tem sido uma questão particularmente complexa ao longo dos anos, porque quando procuramos? Em quem procuramos? Devemos submeter os indivíduos a morrer para procurar as lesões ou a tomar contraste com gadolíneo, se utilizarmos a ressonância magnética? Costumávamos ser muito críticos, nós especialistas em hipertensão arterial, com os cardiologistas, que faziam o cateterismo cardíaco e ignoravam as artérias renais. Então, agora, se tornou comum a realização do que costumávamos denominar de angiografia “drive-by”. À medida que eles estão deixando a artéria femoral, após terem realizado o cateterismo, avaliam as artérias renais para ver se há lesões e, se eles as encontram, procedem à colocação do stent ou fazem a angioplastia.

Mas o que era o problema fundamental, que eles não pareciam compreender é que, só porque as lesões estão presentes, não significa que a revascularização ajudará, seja a pressão arterial ou mais importante, a preservar a função renal, a qual deve ser a principal razão para tentar realizar esse procedimento. Ao longo das últimas décadas, ocorreram vários ensaios clínicos amplos, ASTRO na Europa e CORAL nos Estados Unidos, para tentar compreender isso, um dos problemas foi o cross over, os pacientes são randomizados para o tratamento medicamentoso, mas então seus médicos acreditam que alguma intervenção é necessária. Os outros problemas foram técnicos, não havia bons desenhos de cateteres para a artéria renal, as lesões do óstios da aorta são muito difíceis de penetrar e corrigir, mas nos últimos anos isto foi solucionado. E, agora, geralmente nós podemos implantar um stent ou proceder à angioplastia de maneira bem sucedida em quase 98% das lesões arteriais renais que descobrimos. Então o que devemos fazer? Seria interessante se pudéssemos decidir quem será beneficiado seja na pressão arterial, o que seria um pouco incomum, ou com a preservação da função renal, o que seria decisivo, à medida que a função renal decresce, a nefropatia isquêmica evolui e provavelmente evoluem para diálise. Também sabemos por vários estudos observacionais que forma realizados que pacientes com estenose de artéria renal têm muito mais doença coronariana, muita mais insuficiência cardíaca e muito mais acidentes vasculares encefálicos, então este é um fator de risco importante.

Na verdade a aterosclerose da artéria renal pode determinar o ônus da ateriosclerose com o qual lidamos. Stephen C. Textor e colaboradores da Mayo Clinic publicaram recentemente uma excelente revisão no Journal of American College of Cardiology que basicamente destaca que realmente ainda não sabemos quem será beneficiado, as evidências de que o tratamento intervencionista seria a colocação de stents ou angioplastia, qualquer um melhor do que tratamento clínico, ainda não foi encontrado. O que parece ser importante, no entanto, é uma redução drástica da função renal ou um aumento drástico na pressão arterial que poderia ser devido a uma lesão que se torna hemodinamicamente significativa, talvez 70%, talvez 50% mas nada menos do que isso. Esse é o momento de intervir e é quando poderá ser útil.

A alternativa à qual precisamos estar atentos é essa questão do tratamento medicamentoso agressivo, que significa que devemos controlar a glicemia, convencer o paciente a para de fumar, e eles são frequentemente tabagistas ou diabéticos, então isso é fundamental. Precisamos adquirir padrões para controlar a pressão arterial muito escrupulosamente, em cujo caso a angioplastia ou qualquer cirurgia não valerá à pena. Então, pense nisso quando vir um paciente cuja pressão arterial se torna elevada subitamente após ter sido bem controlada ou alguém cuja função renal diminui e você não pode explicar por nenhuma outra razão, essas são as pessoas nas quais provavelmente vale à pena realizar o procedimento com uma lesão como essa. Melhore o tratamento medicamentoso antes talvez, antes de fazer qualquer procedimento intervencionista. Este será um problema crescente. Atualmente temos aproximadamente 35.000 procedimentos realizados sem nenhuma evidência de que eles realmente funcionam ou são úteis. Muito obrigado.


informação sobre o autor: Henry R. Black, MD, Professor de Medicina interna, Diretor de pesquisa em hipertensão, New York University School of Medicine, NYU Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, Nova York, NY.

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