INFECÇÕES URINÁRIAS

INTRODUÇÃO

As infecções urinárias estão dentro do grupo dos quatro tipos mais frequentes de infecções hospitalares[1], provavelmente pela frequência da necessidade de instrumentação do trato urinário tanto para diagnóstico quanto para drenagem de urina. A instrumentação vesical é o motivo de maior preocupação das equipes de Controle de Infecções Hospitalares no que se refere a infecções urinárias pois a falha na técnica correta poderá determinar o seu desenvolvimento. Dos três tipos de infecções urinárias[2] (linfáticas, hemática ou descendente e urógena ou ascendente) a ascendente, portanto é a de maior ênfase no que se refere a aspectos preventivos dentro do hospital. Por outro lado, a utilização de antibióticos interferindo no organismo como um todo e outros fármacos que podem ser irritantes à cavidade vesical podem ter importância no desenvolvimento das infecções urinárias hospitalares[3] [4]. Embora possam ter importância, às vezes até maiores que outros fatores[5], difícilmente estes fatores são avaliados de rotina por uma equipe de Controle de Infecções Hospitalares. A dificuldade está no fato de que a interferência destes e outros fatores é sistêmica e não direta como é o caso de cateterização vesical.


O diagnóstico destas infecções avalia tanto critérios subjetivos referidos pelos pacientes quanto critérios objetivos, como exames culturais e observação de depósitos urinários, por exemplo. Os critérios do CDC são sistemáticamente referidos e utilizados pelos pesquisadores sobre infecções hospitalares[6] [7] [8].


Com frequência é prescrita terapêutica com antibiótico, indicando que houve diagnóstico de uma infecção, ou o médico considerou que a suspeita era grande o suficiente que justificasse antibióticoterapia.


O trato urinário é , provávelmente, um dos sistemas que com maior frequência é tratado, sem que haja certeza do diagnóstico. A aquisição é mais simples de definir principalmente no caso de haver invasão do trato urinário através de cateteres ou patologias urinárias que levaram à cirurgias por exemplo [9][10]. No entanto, uma infecção desenvolvida no hospital, sem a instrumentação urinária, se desenvolveria igualmente em casa se o paciente não tivesse sido internado? Qual a interferência possível do SCIH nestes casos? Pacientes apresentando possível bacteriúria na internação, não realizados culturais por não terem sintomas podem desenvolver infecção posteriormente tanto no hospital como talvez a desenvolvessem em casa. Qual a importância epidemiológica destes casos? Qual a importância da contagem de colônias em pacientes mulheres enfatizada por Kunin[11] em nosso meio?


As considerações acima são algumas das quais tornam evidentes dois pontos principais:


1)que os critérios diagnósticos sejam definidos pela equipe de controle de infecção a fim de que na consolidação dos dados sejam evidenciados surots e/ou tendências;


2)que as medidas preventivas sejam estabelecidas com base no que existe bem embasado na literatura, para que no momento em que houver alteração nos níveis epidemiológicos sejam facilmente identificados pontos de atuação necessários.


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES URINÁRIAS


Quando considera-se que o paciente possui uma infecção urinária conforme os critérios mais utilizados?


De acordo com os critérios do Centers for Disease Control and Prevention[12]:


Infecções sintomáticas


paciente com urocultura positiva para 100.000 microorganismos por ml e apresenta pelo menos um dos seguintes sintomas:
a) febre;
b) disúria;
c) dor suprapúbica;
d) polaciúria;
e) urgência miccional.


paciente com dois dos seguintes sintomas:
a) febre;
b) disúria;
c) dor suprapúbica;
d) polaciúria;
e) urgência miccional, apresentando também um dos seguintes sinais:
f) teste positivo para estearase ou nitrito;
g) piúria (> ou = 10 leucócitos por campo);
h) exame direto de urina positivo (Gram);
i) duas culturas de urina com o mesmo microorganismo < ou = 100 microrganismos por ml;
j) uma cultura < 100.000 microrganismos por ml em paciente com antibioticoterapia;
k) diagnóstico médico; l) médico prescreveu antibioticoterapia.


Infecções assintomáticas


Paciente com cateter urinário 7 dias antes de cultura positiva, com 100.000 microorganismos por ml com não mais que dois microorganismos.


Paciente sem cateter por 7 dias antes da primeira de duas culturas com 100.000 microorganismos iguais.


Observação: A antibioticoterapia nem sempre é dependente do diagnóstico dentro dos critérios descritos. Em algumas situações cirúrgicas, por exemplo, envolvendo o sistema urinário, em que há dúvidas sobre o diagnóstico de infecção, o tratamento com antibiótico pode ser necessário para a segurança do paciente.


QUAIS CRITÉRIOS ADICIONAIS PODERIAM SER UTILIZADOS?


Uma cultura quantitativa de urina com um único patógeno em concentrações entre 1000 e 100000 ufc/ml em mulheres sintomáticas ou em todas assintomáticas com cateterização prévia [13].


QUAL A FREQUÊNCIA DAS INFECÇÕES URINÁRIAS NO HOSPITAL E NA COMUNIDADE?


As infecções urinárias figuram entre as de maior incidência de todas infecções hospitalares. Na comunidade são mais freqüentes em mulheres do que em homens e estão quase sempre associadas a predisposições genéticas. Os recém nascidos meninos são mais frequentemente afetados do que as meninas, provávelmente porque ainda têm a uretra curta. Esta situação se inverte na idade pré escolar e escolar afetando mais as meninas. A partir do início das relações sexuais da mulher há um aumento do risco pela fricção do ureter durante o ato sexual, aumentando a possibilidade da entrada de bactérias. As mulheres grávidas também tem uma maior predisposição do que outros grupos, sendo frequente a pielonefrite da gravidez. Outros fatores que aumentam a predisposição estão associados a idade ou problemas de ordem física como bexiga neurogênica e outros como “bexiga caída” que aumentam o volume residual da urina.


QUAL A DIFERENÇA ENTRE PIÚRIA E BACTERIÚRIA?


Piúria é a presença de leucócitos degenerados na urina e bacteriúria a presença de microorganismos na urina.


QUAL O NÚMERO DE BACTÉRIAS POR MILILITRO DE URINA PARA QUE SEJA CONSIDERADA UMA INFECÇÃO URINÁRIA?


De acordo com os estudos de Platt [14] e Kunin [15] 80% de todas as infecções urinárias apresentarão na cultura de urina a quantidade de 100.000 bactérias por ml o que representa grande auxílio no diagnóstico. No entanto, outros estudos de Stamm[16] [17] e col. e Kunin [18] identificaram uma contagem menor do que este número, até mesmo de 100 bactérias por ml em mulheres sintomáticas.


QUAIS OS FATORES PREDISPONENTES DE INFECÇÃO URINÁRIA?


Dentre os fatores predisponentes poderíamos citar obstrução, cálculos vesicais, refluxo vesico-uretral, alterações neurológocas, anomalias congênitas, diabete melito, gravidez, alterações imunológicas, cateterismo vesical.


QUAIS OS FATOS HISTÓRICOS RELACIONADOS À CATETERISMO VESICAL?


A primeira referência conhecida sobre invasão do trato urinário é da civilização egípcia do ano 3000 a 1440 A.C. Os gregos, romanos e chineses usavam tubos de cobre e laca para dificuldades na drenagem de urina. Nas ruínas de Pompéia, 79 D.C. foram encontrados vários modelos. Avicena, um cientista do século X idealizou uma sonda de couro animal. No século XIII foram elaborados cateteres de prata e seda trançada. Já no século XIX, os franceses idealizaram as sondas de Beniqué, Mercier, Nelaton, Guyon e Malecot [19].


QUAL A IMPORTÂNCIA DO CATETERISMO VESICAL E USO DE “CONDOMS” NO DESENVOLVIMENTO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS?


No hospital estas infecções estão quase sempre associadas à cateterismo urinário, sendo que aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados têm necessidade de instrumentação do trato urinário. Uma vez que 40% de todas as infecções hospitalares serão urinárias o cateterismo deve ser evitado. A alternativa de utilizar condom em estudos mais antigos indicava que envolvia o mesmo risco de cateter de demora [20] . Recentemente foi discutida sua associação a maiores e menores taxas de infecção do que cateteres [10] sem uma conclusão definitiva. Há necessidade de estudos comparativos relativamente a duração dos diferentes métodos: cateterismo uretral, condoms, cateterismo intermitente, cateterização suprapúbica e perineais absorventes. A maior vantagem do uso de condom parece está associada a preservação da integridade do esfíncter. O sistema coloniza ao redor da uretra com microorganismos fecais. Deve ser evitado em pacientes agitados. Quando necessária a cateterização intermitente deve ser preferida.


Após uma única cateterização de alívio o risco varia de 1 a 5%. Com sistema de drenagem aberto 100% dos pacientes desenvolvem infecção urinária e com o sistema fechado apenas 25%. Os achados mais frequentes de indicação de cateter urinário são a retenção ou incontinência urinária. Mesmo com o sistema de drenagem fechado o trato urinário estará colonizado em dez dias. Muitos pacientes hospitalizados permanecem cateterizados por vários meses. Já no primeiro mês de cateterização estes pacientes desenvolverão bacteriúria [21] [10] A incidência de bacteriúria é de 3 a 10% por dia de cateterização [22].


QUE DIFERENÇAS DEVEM SER OBSERVADAS NOS PACIENTES COM DISPOSITIVO URINÁRIO EXTERNO ('CONDOM") RELATIVAMENTE AO USO DE CATETERES URINÁRIOS?


Quando utilizar o “condom”, o sitema de drenagem deverá ser trocado a cada troca de condom.


A convenção de troca 1 vez por dia, é justificada pela frequência do banho durante a hospitalização.


Utilizar sistema aberto juntamente com o “condom”, pois provavelmente não há custo-benefício em sistema fechado.


QUAIS OS FATORES QUE INTERFEREM NO APARECIMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS ASSOCIADAS A CATETERES VESICAIS?


A duração da cateterização é um dos pontos mais amplamente discutidos, sendo que a taxa mais sensível do ponto de vista epidemiológica é número de infecções urinárias dividido pelo número total de dias de cateteres de todos os pacientes cateterizados. Esta taxa permite ajustar a taxa ao período de exposição ao risco considerado, o cateter.


O tipo de cateter está relacionado ao maior ou menor aprecimento de infecções. As sondas de látex formam mais encrustrações que as de PVC e estas mais do que as de silicone. Estas incrustrações predispõem à infeccção. Cateteres de materiais mais biocompatíveis como teflon, silicone e mais recentemente hidrogels devem ser preferidos a fim de evitar irritação da bexiga[11]. Embora não seja recomendada a troca dos cateteres a intervalos fixos, se o paciente apresenta depósitos muito evidentes, pode ser necessária a troca de todo o sistema. Muitas vezes as incrustrações podem ser causa do enrijecimento do balonete o que torna difícil a retirada da sonda.


A dimensão do cateter maior do que a apropriada para o paciente lesa os tecidos e favorece a colonização.


Quanto maior o balonete, maior a quantidade de urina residual que aumenta a probabilidade de infecções. Cateteres com balonetes maiores do que 10 ml devem ser reservados para situações com indicação específica como é o caso de algumas cirurgias ou mulheres com rompimento da musculatura pélvica. O balonete deve ser inflado com solução fisiológia ou água destilda estéril.


A localização e tamanho do orifício de drenagem deve ser considerado para a escolha do cateter. O orifíco na extremidade do cateter deve ser semelhante ao do canal de drenagem: sendo muito grande pode fragilizar o cateter e ser mais difícil a passagem além de funcionar como funil, deixando passar coágulos grandes causando obstrução; sendo muito pequeno há maior possibilidade de obstrução[11].


Se a ponta do cateter é muito longa pode ser mais um fator do trígono da bexiga. Se for muito curta o orifício pode ser obstruído pelo balonete. Cateteres com o orifício próximo da ponta são úteis na remoção de coágulos e fibrina. Cateteres com um orifício acima e outro abaixo do balonete diminui a quantidade de urina residual.


QUAIS AS POSSÍVEIS INDICAÇÕES PARA CATETERISMO VESICAL?


- Vencer uma retenção aguda ou crônica por obstrução anatômica ou fisiológica.


- Cuidado de paciente debilitado com incontinência.


- Drenagem pré-operatória complexa para facilitar cirurgia transuretral.


- Drenagem pós-operatória.


- Paralisia ou lesão medular.


- Irrigação terapêutica da bexiga.


- Medida do débito urinário e investigação urodinâmica ou diagnóstico.


- Administração de terapia citotóxica [23].


O QUE É O MÉTODO DE LAPIDES ?


O método de Lapides, ou técnica limpa é a alternativa para os pacientes que realizam a auto sondagem. É realizada uma autocaterização intermitente.


O método de Lapides consiste em lavagem das mãos e do meato uretral com água e sabão assim como do cateter uretral. Introduzir o cateter na na própria uretra de quem está se auto sondando e drenar a urina. Lavar a sonda com água e sabão, enxaguar bem e guardar na geladeira em recipiente limpo é uma alternativa econômica.Devem ser avaliada a possibilidade de que os pacientes que realizam autosondagem em casa a realizam quando hospitalizados, quando suas condições físicas o permitirem. Embora importante para o estímulo ao autocuidado, a autosondagem no hospital deve ser feita com maiores cuidados, já que há maior probabilidade de contato com microorganismos hospitalares. A enfermeira deve discutir com o paciente sobre a questão e avaliar as condições de autosondagem segura no hospital. No hospital cada cateterização deverá ser com cateter esterilizado.


QUAL O MATERIAL PARA REALIZAR O CATETERISMO INTERMITENTE? COMO É REALIZADO O PROCEDIMENTO?


O material empregado: cateter uretral plástico, látex ou materiais similares Para adultos, o calibre varia entre 12 ,14 ou 16. Para crianças, de acordo com a idade, varia entre 6, 8 e 10. Geléia anestésica pode ser utilizada para lubrificação. Procedimento:


Higiene: antes do procedimento, o paciente deve lavar as mãos e o meato urinário com sabão neutro. Não é necessária a utilização de antisséptico, luvas, ou qualquer material estéril.


Posição: escolher uma posição confortável. Para os homens a melhor posição é a sentada ou ortostática. Para as mulheres a posição pode ser sentada ou em pé. A mullher quando sentada deve fletir os joelhos e as coxas, mantendo os pés juntos, onde possa ser colocado um espelho.


Cateterização: introduzir lentamente o cateter na uretra até ocorrer a drenagem da urina. Retirar lentamente o cateter a fim de facilitar a drenagem o mais completamente possível.


Higiene do cateter: lavar o cateter externa e internamente com água e sabão neutro. Para a lavagem interna utilizar uma seringa de 10 ou 20 ml. Enxaguar e secar bem com um pano limpo.


Guarda do cateter: guardar na geladeira em recipiente limpo. Não deve ser estimulada a restrição hídrica. Manter uma ingesta de 2 litros em 24 horas, restringindo durante a noite para diminuir o volume residual. O cateterismo vesical é realizado quatro vezes ao dia após tentativa de micção e manobras de credê (quando não contra-indicado), Realizar com esta freqüência durante sete dias, a fim de avaliar o volume residual e determinar do número de cateterizações necessárias:


Se o volume residual é de até 100ml: nenhuma cateterização.


Se o volume residual é de 100 a 200ml: duas sondagens por dia.


Se o volume residual é de 200 a 300 ml: três sondagens por dia.


Se o volume residual é de 300 a 400 ml: quatro sondagens por dia.


Se o volume residual é de 400 ml: seis sondagens por dia.


QUAIS OS PRINCIPAIS CUIDADOS NA MANIPULAÇÃO DO CATETER URINÁRIO?


Algumas medidas têm sido recomendadas para prevenção destas infecções. Um dos pontos mais importantes é manipulação de sistema de drenagem por pessoas que conheçam a técnica correta. O cateterismo vesical é de responsabilidade do enfermeiro e do médico.


Na manipulação do sistema devem ser observados os seguintes ítens:


- lavagem de mãos antes e após a manipulação. Se houver possibilidade de contato direto com urina, utilizar luvas não esterilizadas para proteção e retirá-las logo após o procedimento. Se o contato direto ocorrer e não foi previsto, utilizar solução antisséptica após a lavagem de mãos com água e sabão e utilizar solução degermante.


- fixação da sonda adequadamente. Nas mulheres na parte interna da coxa nos homens no abdomem. Esta é uma indicação em que pode variar de acordo com o conforto e preferência do paciente.


- o sistema não deve ser desconectado a menos que haja necessidade de irrigação


- utilizar preferentemente sistema fechado de drenagem de urina.


- a irrigação é de decisão do enfermeiro ou médico que só deverá indicá-la em casos de obstrução ou se fizer parte da terapia.


- desinfecção da junção antes da desconexão (álcool iodado ou PVPI ou álcool).


- técnica asséptica para irrigação e material de uso único.


- manter a bolsa de drenagem sempre abaixo do nível da bexiga a fim de evitar refluxo de urina.


- esvaziar a bolsa regularmente sempre que estiver cheia. Não existe intervalo de tempo pré determinado para o esvasiamento da bolsa coletora.


- higiene meatal diária com água e sabão. Embora recomendado por alguns o uso de antissépticos ou cremes com antibióticos não está recomendado científicamente. Em alguns casos o uso de água oxigenada pode ser útil para remover sangue aderido à pele adjacente.


OBSERVAÇÕES:


- Qualquer procedimento deverá ser procedido de orientação bem como observada a privacidade do indivíduo, através da utilização de biombos ou cortinas.


A coleta de urina para exame bacteriológico é um procedimento fundamental para o diagnóstico adequado.


QUAIS AS ALTERNATIVAS PARA EVITAR O CATETERISMO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE URINAR, OU AS MEDIDAS GERAIS PARA ESTÍMULO DA MICÇÃO?


Estímulo: pressão sobre a bexiga, som de água correndo, sentar sobre a comadre ou vaso sanitário com água morna, escorrer água morna sobre a região supra púbica., utilizar absorventes.


QUE OUTRA ALTERNATIVA É CONHECIDA PARA PACIENTES INCONTINENTES?


A colocação de um papagaio têm sido vista em nosso meio e solicitada por alguns pacientes masculinos após já a terem utilizado. Esta técnica não está descrita na literatura e merece estudos a respeito. É difícil dizer quando, de que forma e com que objetivo surgiu esta idéia. No entanto, aparentemente pacientes incontinentes solicitam a permanecerem com o papagaio para maior “conforto”. Provávelmente, a alternativa é possível durante algum tempo, quando a prioridade na hospitalização pode ser não molhar roupas de cama e/ou o paciente está cansado e deseja evitar tantas cateterizações. Pode também não desejar manter cateter ou “condom”. Este “conforto”pode ser relativo e temporário já que pode afetar a auto estima e limita mais a movimentação que outros métodos. Racionalmente parece que este tipo de procedimento envolveria um risco de infecção que poderia ser semelhante ao de perineais do ponto de vista de infecção. A vantagem é que o risco de dermatite amoniacal seria menor. Existe, todavia, o aspecto da higiene do recipiente que recebe a urina. Os recipentes metálicos são de difícil limpeza e acabam ficando incrustrados, principalmente nos locais soldados. Estes pontos são locais excelentes para desenvolvimento de microorganismos o que sugere risco nesta situação à semelhança. Os plásticos ou de vidro podem ser preferíveis já que a sujidade é mais fácil de visualizar. Apenas escovar com água e sabão não é suficiente para retirar a sujidade de papagaios. Uma forma de higiene eficiente, é utilizar solução desencrostrante. No caso de recipientes metálicos muito encrustrados pode ser necessário o uso de soda cáustica. O uso deste produto envolve risco para os profissionais por ser muito tóxico.


Independentemente dos tipos de higienização há necessidade de melhor avaliação desta alternativa.


COLETA DE URINA


Coleta em crianças


Coleta de urina em paciente cateterizado




QUAIS OS MÉTODOS PARA COLETA DE URINA PARA CULTURA?


A urina pode ser coletada por Jato médio, por bolsa coletadora esterilizada, Punção supra pubica (PSB), aspiração de cateter de drenagem


Um dos pontos mais importantes a ser cuidado na técnica da coleta por jato médio é colher a urina sem que a pessoa pare de urinar, ou seja, com o jato constante. Mesmo que a mão fique molhada de urina se deve colocar o frasco para recolher a urina após o jato ter iniciado e retirar antes de terminar. Inicialmente deve ser feita higiene do meato uretral com água e sabão. Não há necessidade de usar solução antisséptica. No caso de homens retrair o prepúcio. Em se tratando de mulheres, afastar os grandes lábios para evitar a contaminação. Deve ser dada preferência à coleta da primeira urina da manhã. Sempre que for coletada urina de um paciente o profissional deverá utilizar luvas para proteção, retirando-as imediatamente após o procedimento.


A coleta em crianças pequenas é feita de duas maneiras: uma por punção supra púbica e a outra por bolsa coletora.


COMO DEVE SER FEITA A COLETA DE URINA DE PACIENTE CATETERIZADO?


- realizar a desinfecção do local do cateter com algodão com álcool. Alguns sistemas de drenagem possuem local próprio para a coleta. Jamais desconectar a bolsa de drenagem, do cateter.


- aspirar com seringa estéril a urina para EQU (exames quantitativo e qualitativo de urina) ou urocultura do ponto mais distal do cateter e enviar ao laboratório na própria seringa. A agulha deverá ser do menor diâmetro possível. Se não houver retorno de urina, fechar o ponto mais distal do cateter por alguns minutos e proceder à aspiração. Cuidar para não perfurar a via do balonete.


QUAIS OS PRINCIPAIS PROBLEMAS ASSOCIADOS ÀS TÉCNICAS DE COLETA DE URINA EM CRIANÇAS?


A bolsa coletora embora seja a técnica mais utilizada em crianças, tem mais valor para o resultado do exame laboratorial quando é negativo pois quando é positivo pode ser falso positivo já que a bolsa contamina facilmente com microorganismos da região perineal. Portanto, quando a coleta for deste tipo o cuidado deve ser o maior possível em termos de higienização já que se espera um resultado negativo. O saco coletor deve ser trocado no mínimo a cada trinta minutos. Se o resultado do bacteriológico for positivo é muito provável que seja necessário coletar urina por punção supra púbica (PSP).


A PSP é um procedimento cujo risco poderia ser comparado ao de uma punção venosa já que são muito semelhantes. O principal problema relacionado a esta técnica é a dor e o efeito psicológico na criança e familiares da necessidade de introdução de uma agulha. Se for seguida a técnica asséptica inexistem outros riscos quando a punção for feita por profissional experiente. O médico é responsável pelo procedimento. A técnica consiste na antissepsia da pele ao nível da bexiga e posterior introdução da agulha fina esterilizada e aspiração de urina através de seringa também esterilizada. A urina poderá ser enviada ao laboratório na própria seringa com a agulhas devidamente protegida por sua tampa esterilizada. Caso não seja possível (seringa não descartável) colocar a urina em frasco estéril, identificar e enviar ao laboratório.


Quando coletar urina para cultura de pacientes cateterizados?


Sempre que for realizada a primeira sondagem vesical, deverá ser coletada urina.


De preferência, coletar antes de iníciar uso de antibiótico. Caso já esteja utilizando antibiótico, deve constar no pedido de exame.


QUAIS OS MICROORGANISMOS ASSOCIADOS ÀS INFECÇÕES URINÁRIAS?


Os microorganismos mais frequentemente associados a este tipo de infecções são: Escherichia coli (principalmente nas infecções comunitárias), Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabillis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marscecens (Gram negativos geralmente oriundos de fontes úmidas ambientais e/ou transmitidas pelas mãos), Candida albicans, Staphylococcus aureus. A maioria das infecções urinárias por Gram positivos, que não enterococos, são de curta duração comparadas aquelas causadas por Gram negativos.


QUAIS OS TIPOS DE SISTEMAS DE DRENAGEM DE URINA E QUAIS OS PROBLEMAS ASSOCIADOS?


Os sistemas de drenagem de urina para pacientes sondados ou cateterizado podem ser de dois tipos: aberto ou fechado. O sistema aberto consiste em um tubo de drenagem conectado a sonda em uma extremidade e na outra um frasco plástico ou de vidro. A conexão entre o tubo de drenagem e o frasco deve ser aberta para ser esvaziado ou trocado sempre que estiver cheio. Este tipo de sistemas tem como conseqüência infecção urinária em 100% dos casos.


O sistema fechado consiste em um tubo de drenagem que será conectado ao cateter urinário em uma das extremidades. Na outra ponta está conectada uma bolsa (conectada no momento da sua fabricação sendo que o conjunto é esterilizado por inteiro).Na extremidade mais distal da bolsa existe um “clamp” que permite esvaziar a bolsa quando necessário, sem abertura do sistema . Entre a extremidade mais distal do tubo e a bolsa coletadora existe uma válvula anti-refluxo que impede que a urina retorne a bexiga quando a bolsa for movimentada. Algumas bolsas de drenagem já vêm préviamente conectadas ao cateter vesical.


QUE TIPO DE SISTEMA DE LAVAGEM VESICAL DEVE SER UTILIZADO APÓS CIRURGIAS DO APARELHO URINÁRIO?


Do ponto de vista de controle de infecção é recomendado o sistema de irrigação contínua[1] através de cateter de tres vias, evitando assim a probabilidade de manipulação. No entanto, alguns urologistas argumentam que há necessidade de pressão através de seringa manual para liberar os coágulos aderidos à parede da bexiga e que também seriam predisponentes à infecção. Há necessidade de maiores estudos sobre este ponto.


QUAIS AS COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO CATETERISMO VESICAL?


A maioria dos pacientescom bacteriúria associada a longo tempo cateterismo é assintomática [21] . No entanto ocorrem complicações que podem ser divididas em duas categorias: a) infecções urinárias sintomáticas mais observadas em cateterizações por pequeno número de dias, que podem incluir febre, pielonefrite aguda e bacteriemia e alguns casos podem chegar à morte. b) infecções urinárias associadas a cateterização de longa permanência que incluem obstrução do cateter, cálculos urinários, infecções periurinárias localizadas (fístula uretral, epididimite, abscesso escrotal, prostatite, abscesso prostático), inflamações renais crônicas, insuficiência renal e após muitos anos, câncer de bexiga.


Febre associada a cateterização de longa permanencia é de 1 por 100 dias de cateter. No entanto o trato urinário é fonte de dois terços dos episódios de febre identificados em pacientes com cateter de longa permanência. Pielonefrite, bacteriemia e morte podem ser complicações associadas a este tipo de cateterização.


Alguns pacientes têm maior tendência que outros de apresentar obstrução de cateter repetidamente. Proteus mirabillis foi associado com obstrução provavelmente pela urease que hidroliza uréia e amônia, aumentando o pH e causando cristalização de alguns componentes no lumen do cateter. Embora algumas obstruções sejam associadas ao início de febre, a maioria não é, possívelmente pela retirada imediata do cateter após precoce identificação do sistema obstruído.


QUAL A FREQUÊNCIA DE TROCA NECESSÁRIA PARA SISTEMA DE DRENAGEM DE URINA?


O ideal é não trocar o cateter nem o sistema de drenagem fechado e retirá-los o mais precocemente possível. Sempre que houver suspeita de que o cateter está associado a infecção deverá ser trocado. No entanto, esta associação deverá ser feita cuidadosamente, pois em muitas situações, por falta de urocultura prévia, um paciente com infecção urinária antes de ser cateterizado terá seu cateter associado a infecção sem que seja efetivamente a causa.


Embora não seja recomendada a troca dos cateteres em intervalos fixos, se o paciente apresenta depósitos muito evidentes, pode ser necessária a troca de todo o sistema.


Muitas vezes as incrustrações podem ser causa do enrijecimento do balonete, o que torna difícil a retirada da sonda. Quando ocorrer o enrijecimento do balonete, sua retirada deverá ser feita com acompanhamento radiológico. Não deve ser cortada a via do cateter no intuito de desinflá-lo.


Os cateteres vesicais devem ser retirados tão cedo quanto possível.


Só trocar o sistema de drenagem fechado quando for necessária a troca do cateter vesical.


Não esvaziar regularmente o frasco de drenagem. Esvaziar apenas no momento da troca. No caso de controle de diurese rígida, como em alguns casos em Terapia Intensiva, poderá ser esvaziado a cada 6 horas ou até com maior frequência se necessário. Existem sistemas fechados com vasos comunicantes que permitem que seja medida a urina sem que haja necessidade de abrir o sistema antes de estar cheio.


O sistema de drenagem aberto deve ser retirado apenas quando necessário esvaziar a bolsa, provavelmente não será mais necessária a manutenção do cateter. Caso contrário, deveria ter sido instalado o sistema fechado.


Para pacientes com cirurgias urológicas, não há previsão de troca do sistema aberto. É racional supor que será trocado no mínimo uma vez por dia.


QUAIS OS TAMANHOS DE BALONETES E OUTRAS CARACTERÍSITCAS QUE DEVEM SER PREFERIDOS EM CATETERES VESICAIS?


Quanto maior o balonete, maior a quantidade de urina residual, aumentando a probabilidade de infecções. Cateteres com balonetes maiores do que 10 ml, de 30 ml por exemplo, devem ser reservados para situações com indicação específica como é o caso de algumas cirurgias, ou mulheres com rompimento da musculatura pélvica. No caso do balonete maior ser necessário, manter o cateter por curto período de tempo. Cateteres com balonetes maiores podem irritar o trígono da bexiga além de causar desconforto.


O balonete deve ser inflado com solução fisiológia ou água destilada estéril.


Compra ou escolha: A localização e tamanho do orifício de drenagem deve ser considerado para a escolha do cateter. O orifíco na extremidade do cateter deve ser semelhante ao do canal de drenagem. Sendo muito grande pode fragilizar o cateter e ser mais difícil a passagem, além de funcionar como funil deixando passar coágulos grande, causando obstrução da sonda. Sendo muito pequeno, há maior possibilidade de obstrução do orifício do cateter.


Se a ponta do cateter é muito longa pode ser mais um fator irritante do trígono da bexiga. Se for muito curta, o orifício pode ser obstruído pelo balonete. Cateteres com o orifício próximo da ponta são úteis na remoção de coágulos e fibrina. Cateteres com um orifício acima e outro abaixo do balonete, diminui a quantidade de urina residual.


QUAIS OS CUIDADOS RELACIONADOS À CATETERIZAÇÃO INTERMITENTE?


Deve ser avaliada a possibilidade de que os pacientes que realizam auto-sondagem em casa, realizem-na também enquanto hospitalizados.


Embora importante para o estímulo do auto-cuidado, a auto-sondagem no hospital deve ser feita com maiores cuidados, já que há maior probabilidade de contato com microrganismos hospitalares. A enfermeira deve discutir com o paciente sobre a questão e avaliar as condições de auto-sondagem segura no hospital.


QUAL O VALOR DA IRRIGAÇÃO DE SOLUÇÕES GERMICIDAS NA BEXIGA E DO CATETER IMPREGNADO DE PRATA?


Os estudos realizados a respeito da irrigação são conflitivos e cateter impregnado de prata necessita de maiores estudos a respeito.


QUANDO A URINA INFECTADA PODE SER FATOR DE RISCO PARA CIRURGIA DO TRATO URINÁRIO?


Alguns autores têm recomendado o tratamento da urina antes de cirurgias eletivas de próstata pois encontraram maior associação entre infecções pós operatórias em pacientes com infecção urinária do que em pacientes sem infecção urinária [24] [25].
Fonte:http://www.cih.com.br/infecurin.htm